Novoroční vzpomínka

„Co se mnou budete dělat, pane doktore?“ Tuto větu jsem slyšel opakovaně od jedné pacientky už téměř před 10 lety. Patřila vždycky k mým nejoblíbenějším. Vím, že bych to neměl říkat, že mám oblíbené a neoblíbené pacienty, ale je to tak. Ruku na srdce, každý z nás má své oblíbence a „neoblíbence“ v životě a platí to i v ordinaci. Každý lékař má raději pacienty, kteří ač nemocní, přicházejí pozitivně naladění, vstřícní k léčbě, dokáží si ze svých trablů třeba i trochu utahovat. Přesně taková byla i zmíněná pacientka. Nevím, proč říkám „byla“, stále je, za těch deset let se vůbec nezměnila.
Důvodem její otázky byla zapeklitá situace. Přišla k nám do ambulance relativně pozdě, dlouhou dobu o svém onemocnění ledvin nevěděla. Při náhodné hospitalizaci ze zcela jiných důvodů bylo zjištěno už velmi pokročilé selhání ledvin. Při propuštění byla doporučena do naší predialyzační poradny, a tak jsme se seznámili. Zaujala mě hned od počátku. Na svých 74 let určitě nevypadala, na první pohled přísná paní učitelka, s nezvykle bystrým úsudkem, který by jí mohl závidět kdekdo mladší. Naprosto věcně se zeptala, kolik let jí ještě zbývá. Z kontextu bylo zcela zřejmé, že nestojí o žádné plané utěšování, ale chce stejně věcnou odpověď. Tak jsem začal za léta nacvičenou pohádku o možnostech náhrady funkce ledvin. Transplantaci ledviny hned na začátku vyloučila, „kdo by o takovou starou bábu stál“: peritoneální dialýzu sice chvíli zvažovala, ale nakonec zavrhla, „tu hadici v břiše bych napřežila, nemohla bych v létě plavat“. Takže jsme začali s přípravou na hemodialýzu, dostala očkování proti žloutence, naplánovalo se založení píštěle.

A tady začaly trable. První píštěl se zavřela krátce po založení, druhá píštěl vydržela asi 2 měsíce, moc se nerozvíjela, po nepovedené angioplastice se zavřela také. Třetí zkrat už byla protéza. Napřed všechno vypadalo dobře, ale pak jednou zavolala a bylo jasné, že je zle. „Ta potvora se asi zase zavřela.“ Ani relativně včasný zákrok nepomohl, zkrat byl ztracený. Chirurgové si už na další zkrat netroufali, „už tam žádné cévy nejsou, je to jenom na katétr“.

Tehdy jsem slyšel tu otázku pooprvé. „Co se mnou budete dělat?“ Trochu vyzývavě, tak se ukažte doktore, co umíte, možná dokonce trochu škodolibě. Strach jsem v tom necítil ani trochu. Chvilku jsme si povídali o dialyzačních katétrech. „To je jako ta hadice v břiše, do vody mě s tím nepustíte, co?“ Musel jsem připustit, že to opravdu nevidíme rádi, koupání v rybníce s katétrem v těle asi není ten nejlepší nápad. Odpověď byla jako obvykle přímá: „No co se dá dělat, jednou to musí skončit, tak si ještě užiju, co se dá a pak půjdu…“ Vyřešila to pro sebe jednoduše, ale mně se to tak snadno vzdávat nechtělo.

Tady jsme si poprvé povídali o dietě, předtím jsem měl pocit, že to nemá na tak krátkou dobu cenu. Se svou povahou rychle pochopila, o co jde, a řekl bych, že dietu vzala za svůj životní program. Podařilo se nám úpravou medikace ještě trochu vylepšit zbytkovou funkci ledvin, zrušili jsme všechny postradatelné léky. Dostala erytropoetin a po dlouhé době měla prakticky normální krevní obraz. „Vy jste mě snad vyléčili, takhle dobře jsem se nikdy necítila.“ Zlatíčko, nedali byste jí pusu?

Uplynulo pár let a dialýza stále nebyla zapotřebí. Jednu chvíli dokonce zapochybovala, zda má ty „ledvinky“ tak nemocné. Znovu jsme prošli všechny výsledky, sonografie, staré zprávy. Nikde žádné pochybnosti, ledviny jsou už 10 let na pokraji selhání, ale stále se drží a dialýza není nutná. V poslední době chodí na kontroly jednou za 3 měsíce, odběry u nás vždycky střídáme, jednou „velké“, to je sběr moče za 24 hodin, jednou „malé“, základní biochemie a ranní moč. Tak máme za 10 let minimálně 20 výsledků, které ukázaly, v čem je podstata jejího úspěchu. Moče sbírá až pedanticky přesně, za celou dobu se odpad kreatininu za 24 hodin nelišil o více než je laboratorní chyba vyšetření. Za celou dobu neměla odpad urey vyšší než 230 mmol za den, to znamená, že příjem bílkovin nikdy nepřekročil 50 g za den. Kolik už bylo těch, kteří si při 100 g za den stěžují, že už nejedí vůbec nic! Odpad sodíku je trvale pod 100 mmol za den, jen jednou za celé ty roky byl 130 mmol za den! Krevní tlak má normální, v poslední době už je zcela bez antihypertenziv. Vedlejší efekt je, že pacientka vůbec nestárne, na svůj věk pořád vypadá báječně, je stále aktivní a jasná mysl ji nikdy neopustila, „asi mě jednou budete muset zabít, jinak se mě nezbavíte“.
Případ naší pacientky je skutečně výjimečný. Na příznivém vývoji se podílelo několik faktorů. Její základní onemocnění nevede k rychlému průběhu selhání ledvin. Pokud se infekce neopakují, původně infekční záněty ledvin se mohou stabilizovat a pacient dlouhou dobu vydrží bez dialýzy. U pacienta s cukrovkou nebo některým typem neinfekčního zánětu ledvin by se to asi nepovedlo. Určitě nejdůležitějším faktorem je vzorná spolupráce pacientky, která dietu drží skutečně poctivě. Tu poctivost bych zdůraznil hned dvakrát, tak jak poctivě sbírala moč, tak přistupovala i k dietě. Nikdy jsme od ní neslyšeli, že něco nejde, nikdy nesváděla žádné problémy na nepříznivé okolnosti.

Pokud si někdo potrpí na novoroční předsevzetí, tak tohle je opravdu případ hodný následování. Nikdy to nevzdávejte a příroda vám to určitě vrátí. A nezapomeňte, veselá mysl, půl zdraví. A mějte se v tom novém roce 2019 moc hezky.

MUDr. Petr Táborský