Příjem bílkovin u chronického onemocnění ledvin (CKD)

Predialýza a dialýza

Přibližně 16% lidského těla je tvořeno bílkovinami. Bez nich by tělo nebylo schopné růst, zahojit ránu, zastavit krvácení nebo bojovat s infekcí. To je důvod, proč je příjem bílkovin tolik důležitý pro naše zdraví.

Bílkoviny se skládají z aminokyselin. Lidské tělo potřebuje správné množství bílkovin a aminokyselin, protože jsou nezbytné pro:

• hojení tkání
• tvorbu hormonů
• tvorbu protilátek a enzymů
• udržování acidobazické rovnováhy a rovnováhy tekutin a elektrolytů
• dodávání energie do těla

Bílkoviny a strava – které bílkoviny jsou nejprospěšnější?

Naše strava obsahuje bílkoviny živočišného a rostlinného původu. Každý zvířecí nebo rostlinný druh má své charakteristické bílkoviny. Jejich řetězce jsou tvořeny jednotlivými články – aminokyselinami. Aminokyseliny jsou často nazývány stavebními kameny života. Živočišná a rostlinná těla jsou obvykle tvořena kombinacemi dvaceti aminokyselin. Rostliny mohou všechny aminokyseliny, které k životu potřebují, tvořit ve svých tělech. Ale zvířata a lidé si všechny vyrobit nedokážou. Existuje 9 aminokyselin, které si naše tělo neumí vytvořit, a proto musí být přijímány potravou – takovým aminokyselinám říkáme esenciální.

Hodně aminokyselin se vyskytuje ve stravě bohaté na bílkoviny, jako jsou libové hovězí a vepřové maso, drůbež, vejce, mléko a mléčné produkty, ryby a mořské plody. Většina živočišných produktů obsahuje všech devět esenciálních aminokyselin, řadí se tedy mezi komplexní bílkovinové potraviny. Někdy se jim říká také potraviny s vysokou biologickou hodnotou.

Rostlinné bílkoviny v obilninách, luštěninách, ovoci a oříšcích jsou považovány za neplnohodnotné, protože obsahují jen malá množství esenciálních aminokyselin nebo jim jedna nebo více zcela chybí. Tyto potraviny jsou nazývány jako potraviny s nízkou biologickou hodnotou.

V predialyzačním stádiu chronického onemocnění ledvin by měl být příjem bílkovin omezen. Proto je doporučován nižší příjem živočišných produktů, které jsou bohaté na bílkoviny. Navíc se zdá, že živočišné bílkoviny urychlují průběh chronického onemocnění ledvin více, než rostlinné bílkoviny. I bezmasé jídlo může mít vysokou biologickou hodnotu při kombinací složek stravy, kde se aminokyseliny vzájemně doplňují. Příkladem kombinace potravin s vysokou biologickou hodnotou jsou brambory a vejce, fazole a vejce nebo cereálie a mléko.

Příjem bílkovin během predialýzy

Lidé v rozvinutých zemích ve svém jídelníčku přijímají zhruba 1,0–1,2 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti/den (přibližně 60–90 g bílkovin/den). Tato hodnota přesahuje denní doporučenou dávku pro zdravé dospělé jedince, která je přibližně 0,7–0,8 g/kg ideální tělesné hmotnosti/den. Takový příjem je příliš vysoký, pokud vám selhávají ledviny. Vysoký příjem bílkovin poškozuje nefrony ve vašich ledvinách a urychluje tím průběh chronického onemocnění ledvin. Proto je dietní režim zaměřen na maximální snížení zátěže ledvin.

Příjem bílkovin by měl být omezen alespoň na doporučených 0,7–0,8 g/kg ideální tělesné hmotnosti/den. Nicméně efektivnější je významnější omezení bílkovin (0,4–0,6 g/kg tělesné hmotnosti/den) za současného doplnění esenciálních ketokyselin/aminokyselin pomocí léčivého přípravku, který Vám předepíše Váš ošetřující specialista. Omezení příjmu bílkovin na 0,6 g/kg tělesné hmotnosti/den je doporučeno při snížení GFR pod hodnotu 60 až 50 ml/min (stádia 3 až 5). Pokud GFR poklesne pod 25 ml/min (stádia 4 a 5), může být indikována dieta s velmi nízkým příjmem bílkovin (0,3–0,4 g /kg tělesné hmotnosti/den).

Doplnění stravy o ketokyseliny

S významně omezeným příjmem bílkovin je složitější získávat ze stravy dostatečné množství esenciálních aminokyselin. Pro prevenci bílkovinné podvýživy (malnutrice) se často doplňují esenciální aminokyseliny pomocí léčivých přípravků. Tyto léky jsou velmi důležité u diet s velmi nízkým obsahem bílkovin (0,3–0,4 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti/den). Jsou také vhodné u omezení bílkovin do 0,6 g/kg tělesné hmotnosti/den pro zajištění dostatečného příjmu esenciálních aminokyselin v závislosti na denní potřebě.

Užívání léčivých přípravků je jednoduchý a bezpečný způsob, jak zajistit dostatečný příjem esenciálních aminokyselin, ideálně ve formě ketokyselin. Ketokyseliny jsou bezdusíkaté látky, ze kterých se v těle tvoří esenciální aminokyseliny. Díky tomu je dusík v těle zachycen a snižuje se množství dusíkatých odpadních látek.

Další výhodou užívání léků obsahujících ketokyseliny je, že obsahují vápník ve formě vápenatých solí. Užívání těchto léčiv zvyšuje tedy příjem vápníku, který je důležitý pro prevenci křehkosti kostí. Vápník společně s fosfátem tvoří komplex, který je vyloučen stolicí. Výsledkem je, že se obvykle zvýšená hladina fosfátů u pacientů s CKD sníží, což má příznivý účinek na kostní metabolismus.

Hlavní cíle speciální diety doplněné ketokyselinami

Omezení nárůstu odpadních látek v krvi

Pokud trpíte chronickým onemocněním ledvin a vaše strava je bohatá na bílkoviny, může se ve vašem těle nastřádat větší množství odpadních látek (např. močovina, kyselina močová, kreatinin) z bílkovinných částí vaší diety. Nízkobílkovinná dieta efektivně omezuje ukládání těchto odpadních látek v těle.

Snížení zátěže ledvin

Odpadní látky z metabolismu bílkovin musí být vyloučeny ledvinami. Proto se při dodržování nízkobílkovinné diety bude tvořit méně odpadních látek a zdravé části ledvin nebudou přetěžovány.

Zpomalení nebo zastavení zhoršování renální funkce a oddálení nástupu dialyzační léčby

S postupným úbytkem funkčních jednotek ledvin jsou zbývající jednotky nuceny pracovat na hranici jejich kapacity. Následkem je špatné řízení mnoha fyziologických procesů a postupný pokles renálních funkcí.

Nízkobílkovinná dieta může zpomalit či dokonce zastavit poškozování ledvin snížením zátěže ledvin a zlepšením řízení fyziologických procesů.

Lepší kontrola možných metabolických komplikací

Pokud se vaše tělo nemůže zbavovat odpadních látek tvořených při metabolismu přijímané stravy, nastřádají se tyto látky v krvi a začnou působit problémy. První příznaky mohou být nespecifické jako například bolest hlavy, únava, snížená chuť k jídlu, nevolnost a zvracení. Další často vídané komplikace u pacientů s chronickým onemocněním ledvin jsou metabolická acidóza, zvýšení koncentrace fosfátů v krvi, zhoršený metabolizmus glukózy a lipidů.

Dieta s omezeným příjmem bílkovin – většinou vegetariánská dieta – snižuje akumulaci odpadních látek a tedy i rozvoj dalších komplikací.

O omezování příjmu bílkovin u stádia 4 a 5 (pokud není provedena dialýza) se vedou spory. Z několika důvodů jako je například ztráta chuti k jídlu, hubnutí nebo onemocnění trávicího traktu je mnoho pacientů v takto pokročilém stádiu onemocnění podvyživených kvůli nedostatku bílkovin a energie. Někteří lékaři nedoporučují dietu s omezením příjmu bílkovin, protože se obávají, že to může přispět ke zhoršení podvýživy. Zeptejte se svého lékaře a/nebo nutričního terapeuta, jaký druh diety vám doporučí. Pokud budete dodržovat dietu s omezením příjmu bílkovin s příjmem bílkovin pod 0,6 g/kg tělesné hmotnosti/den, léky s obsahem ketokyselin vás ochrání před nedostatkem esenciálních aminokyselin. Současně je velice důležité přijímat stravu obsahující dostatečné množství energie.

Příjem bílkovin při dialýze (hemodialýza a peritoneální dialýza)

Pokud začnete s dialýzou, vaše potřeba příjmu bílkovin se naopak zvýší, především kvůli zvýšeným ztrátám aminokyselin/bílkovin během dialyzační léčby.

Kromě ztrát aminokyselin skrze dialyzační membránu (filtr) se u dialýzy projevují jejich ztráty v důsledku zvýšeného sekundárního katabolismu, což přispívá k vyšší potřebě bílkovin. Pokud jste pacient na hemodialýze, musíte zvýšit svůj denní příjem bílkovin na přibližně 1,2 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti/den.

Peritoneální dialýza

Léčba pomocí peritoneální dialýzy snižuje hladinu odpadních bílkovinných produktů ve vašem těle. Nicméně po dokončení dialýzy tělo ztrácí také peptidy, části bílkovin, které se obvykle vyskytují v krvi. Proto by váš denní příjem bílkovin měl být 1,2-1,3 g/kg tělesné hmotnosti/den. Během zánětů pobřišnice (peritonitidy) je potřeba ještě vyšší příjem (1,5 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti/den), protože tento zánětlivý stav způsobuje vyšší propustnost krevních cév.

Nezávisle na typu dialyzační léčby by kvalita přijímaných bílkovin měla být vysoká – to znamená, že jako zdroje bílkovin by mělo být voleno mléko, mléčné produkty, vejce a maso. Pokud váš denní příjem bílkovin klesne pod doporučené hodnoty, dostáváte se do rizika vzniku protein-energetické podvýživy.

U chronického onemocnění ledvin [2,3]:

• GFR 25-70 ml/min: ○ 0,55–0,6 g bílkovin/kg tělesné hmotnosti/den (z toho 2/3 bílkovin s vysokou biologickou hodnotou)

• GFR < 25 ml/min: ○ 0,55–0,6 g bílkovin /kg tělesné hmotnosti/den (z toho 2/3 bílkovin s vysokou biologickou hodnotou) nebo 0,3/0,4 g plus esenciální ketokyseliny/aminokyseliny

• U hemodialýzy [2,4]: ○ 1,2–1,4 g bílkovin /kg tělesné hmotnosti/den (≥ 50 % s vysokou biologickou hodnotou)

• U peritoneální dialýzy [2,4]: ○ 1,2–1,5 g bílkovin /kg tělesné hmotnosti/den (≥ 50 % s vysokou biologickou hodnotou)

Zdroje:

1. Jehle PM, Rehm K, Jentzsch M: Was soll die kranke Niere essen? Grundlagen der Ernährung bei Niereninsuffizienz. CME 2009; 6(11): 7-14.
2. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P et al.: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clin Nutr 2006; 25: 295–310.
3. Nutritional therapy in patients with chronic kidney disease: protein-restricted diets supplemented with keto/amino acids. Consensus statement from the international advisory board meeting 2006. Am J Nephrol 2006; 26(Suppl 1): 25-27.
4. NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 2000; 35 (Suppl 2): S1-S140. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_commentaries.cfm (last visited 20.04.2010)